Meldung von produkttechnischen Reklamationen

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Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

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E-Mailadresse

Kundennummer

Produktname/Darreichungs-form/Dosierung/Packungsgröße

PZN

Chargennummer

Verfalldatum

Anzahl der beanstandeten Packungen

Reklamationsgrund/ Fehlerbeschreibung

Steht die Reklamation im Zusammenhang mit einer Nebenwirkung/ unerwünschten Arzneimittelwirkung?

Nein

Wenn Ja, welche Art von unerwünschter Wirkung ist aufgetreten?

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