Formular zur Nebenwirkungsmeldung

Angaben zu Ihrer Person

Datenschutz-Freigabe

Ich bin mit der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten in dieser Form zum Zwecke der Kommunikation mit mir einverstanden. Ich gebe der Zentiva Pharma GmbH meine Zustimmung auf unbestimmte Zeit. Ich verstehe, dass ich meine Präferenzen gemäß der Allgemeinen Datenschutzverordnung Nr. (EU) 2016/679 unter www.zentiva.de/dsgvo/dsgvo-formular jederzeit ändern kann. Ich bestätige, dass ich die Datenschutzerklärung von Zentiva gelesen, akzeptiert und ihr zugestimmt habe.
Es ist nicht notwendig, der Datenschutz-Freigabe zuzustimmen, sie hilft allerdings für den Fall, dass sich aus Ihrer Nebenwirkungsmeldung noch Rückfragen ergeben. Wenn Sie mit der Verarbeitung Ihrer Daten im Rahmen der Nebenwirkungsmeldung einverstanden sind, benötigen wir bitte Ihren vollständigen Namen, Ihre Telefonnummer und Ihre E-Mailadresse zur Möglichkeit der Kontaktaufnahme bei etwaigen Unklarheiten.

Angaben zu Ihrer Person

Arzt	Patient
Anwalt	sonstiger Angehöriger eines Gesundheitsberufs
Apotheker	Sonstiges

Detail

Name

Anschrift

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Angaben zur betroffenen Person

Auch wenn Sie der Datenschutz-Freigabe nicht zugestimmt haben, benötigen wir zur korrekten Verarbeitung Ihrer Nebenwirkungsmeldung die folgenden Identifizierungskennzeichen in anonymisierter Form.

Sind Sie die betroffene Person der Nebenwirkung?

Nein

Initialen

Alter / Altersgruppe

Geschlecht

Männlich

Weiblich

Divers

Angaben zur Nebenwirkung

Liegt eine Schwangerschaft vor?

Nein

Krankengeschichte z.B. Begleiterkrankungen, Allergien etc.

Bitte geben Sie so viele Details wie möglich an, u.a. wurde ein Arzt konsultiert? Liegen Labordaten vor?

Wann trat(en) die Nebenwirkung(en) zum erstem Mal auf?

Ausgang der Nebenwirkung?

bleibender Schaden	Todesfall
unbekannt	(noch) nicht genesen
genesen am:

Detail

Angaben zum verdächtigten Arzneimittel

Name / Bezeichnung:

Dosierung

Grund der Anwendung